La Asociación Médica de California, que representa a los médicos del estado, está luchando contra un proyecto de ley que multaría a las aseguradoras por tener redes de proveedores inexactas que conduzcan a derivaciones médicas confusas. Foto de Anne Wernikoff para CalMatters.
A lo largo de los años, la terapeuta autorizada Sarah Soroken ha escuchado una y otra vez de sus pacientes lo depressing que puede ser encontrar un… salud mental proveedor que realmente acepta su seguro. Pero hay un paciente que se destaca.
Soroken dijo que estaba trabajando en el Centro Médico Vallejo de Kaiser en 2022 cuando una mujer en edad universitaria fue admitida en la sala de emergencias del hospital después de intentar suicidarse. La paciente, dijo Soroken, se dio por vencida y trató de quitarse la vida después de llamar a una lista de 50 proveedores de salud psychological que figuraban como aceptando el plan de seguro de Kaiser, pero ninguno la atendió o en realidad no aceptaban su seguro.
“Este paciente ahora tiene los traumas de un intento de suicidio y de haber sido perjudicado por nuestro sistema de atención médica, lo que se suma a sus necesidades de tratamiento”. Soroken le dijo al Comité de Salud del Senado a principios de este mes.
Soroken, que ya no trabaja para Kaiser, testificó en apoyo del asambleísta Chris Holden. Proyecto de ley 236 de la AsambleaLa legislación del demócrata de Pasadena daría a los reguladores estatales la autoridad para multar a las aseguradoras si sus listas de médicos, hospitales, trabajadores de salud psychological, laboratorios y centros de imágenes dentro de la pink no están actualizados y no son precisos.
El proyecto de ley que aborda las llamadas despectivamente “redes fantasma” ha sido aprobado hasta ahora por la Asamblea y los Comités de Salud del Senado con la única oposición de los republicanos, y a pesar de que los poderosos grupos de presión que representan a los médicos y aseguradores de California han luchado contra el proyecto de ley en cada paso del camino. Los médicos y las aseguradoras se culpan mutuamente por los problemas en los directorios, pero sostienen que el proyecto de ley es innecesario, oneroso para ellos y que las leyes vigentes ya abordan el problema.
En conjunto, los grupos han donado al menos $4,7 millones a los legisladores de California desde 2015, según La base de datos de la democracia digital.
La agencia estatal de salud cita costos enormes
Además de la oposición de influyentes grupos de presión de médicos y aseguradoras, la medida también recibió una respuesta tibia de la agencia estatal que haría cumplir el proyecto de ley si se convierte en ley.
Mientras la Legislatura y el Gobernador Gavin Newsom buscaban abordar un Déficit presupuestario de 30 mil millones de dólares este añoEl Departamento de Atención Sanitaria Administrada estimó que el proyecto de ley costaría 12 millones de dólares para contratar “private adicional”. Según el análisis del proyecto de ley, los nuevos empleados son necesarios para desarrollar regulaciones, formularios y para monitorear la “precisión del directorio de proveedores”.
La estimación de 12 millones de dólares equivale a que 80 empleados ganen 150.000 dólares al año cada uno, cifras que podrían alarmar al equipo de presupuesto de Newsom y a los legisladores que distribuyen dinero a las agencias estatales en el Comité de Asignaciones del Senado, donde se considerará el proyecto de ley en las próximas semanas.
El departamento no respondió a la solicitud de CalMatters para que explicara su estimación. En una declaración de un solo párrafo enviada por correo electrónico, Kevin Durawa, un portavoz del departamento, dijo que la estimación podría estar desactualizada debido a que el proyecto de ley fue modificado recientemente.
“El departamento está revisando las modificaciones al proyecto de ley y cómo podrían afectar la estimación fiscal”, dijo Durawa.
Ken Cooley, un ex miembro demócrata de la Asamblea del condado de Sacramento que formó parte del Comité de Seguros de la Asamblea, dijo que no le sorprendería que el departamento analizara el proyecto de ley “con venganza” para posiblemente sobreestimar los costos. “Si no les gusta, si piensan que es la prioridad equivocada, sea lo que sea, serían negligentes si no intentaran exponer todos los argumentos”, dijo.
Pero Cooley dijo que vale la pena luchar por resolver el problema de las listas inexactas de proveedores.
“No estoy familiarizado con el proyecto de ley específico, pero ciertamente entiendo lo que significa ser un consumidor de atención médica”, dijo. “Y tener listas precisas es realmente important para el bienestar de las personas”.
Por qué las “redes fantasma” son un problema
Holden, el autor del proyecto de ley, no respondió a múltiples solicitudes de entrevistas. Le dijo al Comité de Salud del Senado que una ley vigente desde 2015 exige que las aseguradoras mantengan directorios precisos de los proveedores en sus redes, pero no lo han estado haciendo, lo que ha dado lugar a “inexactitudes generalizadas en los directorios”.
Su oficina dijo a los legisladores que estudios recientes encontraron que algunos planes de salud más pequeños tienen tasas de inexactitud de hasta el 80%, y algunos planes importantes tienen información inexacta para el 20% al 38% de los proveedores.
El proyecto de ley de Holden exigiría que el directorio de proveedores de una aseguradora tenga una precisión de al menos el 60% para esta misma fecha el año próximo y del 95% para el 1 de julio de 2028. Las aseguradoras se enfrentarían a multas de hasta 10.000 dólares por cada 1.000 clientes inscritos cada año si no alcanzan los puntos de referencia. Kaiser, por ejemplo, dice Proporciona atención a 9,4 millones de californianos.
El proyecto de ley también cube que a los pacientes que utilizan por error un médico fuera de la pink debido a información inexacta en las listas de proveedores no se les pueden cobrar tarifas fuera de la pink.
Los médicos y las aseguradoras se oponen al proyecto de ley
En el Comité de Salud del Senado, a principios de este mes, las aseguradoras no estaban muy contentas con la propuesta y culparon a los médicos por las imprecisiones en sus listas de proveedores.
“La precisión de cada directorio de proveedores individuales depende de que los profesionales y los grupos médicos mantengan registros precisos”, dijo Jedd Hampton, un cabildero de la Asociación de Planes de Salud de California. le dijo al comité.
Un proyecto de ley pendiente en la Legislatura de California exigiría que las aseguradoras proporcionen a sus clientes listas precisas de proveedores de atención médica para derivaciones médicas en sus redes, incluidos los hospitales. Foto de Larry Valenzuela, CalMatters/CatchLight Native. Foto de Larry Valenzuela, CalMatters/CatchLight Native
La Asociación Médica de California, que representa a los médicos del estado, sostiene que las aseguradoras, no los médicos, son las responsables de mantener sus directorios y garantizar que estén actualizados. Los médicos temen que, si se multa a las aseguradoras, los costos podrían recaer sobre ellas. También les preocupa perder pagos fuera de la pink debido a listas inexactas proporcionadas por las aseguradoras.
El lobbyista del grupo, Brandon Marchy, dijeron aquellos Los requisitos eximirían a los planes de salud “de su obligación de mantener directorios precisos… al no pagar lo que sería una tarifa fuera de la pink”.
Soroken, la terapeuta que atendió al paciente suicida de Kaiser, dijo que los californianos pagan bien a sus aseguradoras y proveedores de atención médica. Merecen tener listas precisas y actualizadas de quienes aceptan su seguro, dijo, especialmente cuando están en su etapa más weak.
“Seríamos negligentes si no hiciéramos todo lo que esté a nuestro alcance para garantizar que los pacientes reciban la atención médica que necesitan… y a la que tienen derecho legalmente”, ella dijo.
Kaiser no ha tomado una posición sobre el proyecto de ley y un portavoz se negó a abordar el testimonio de Soroken sobre su paciente suicida.
El gigante de la atención médica con sede en Oakland ya está bajo escrutinio debido a las quejas de los pacientes sobre las demoras en obtener atención de salud psychological. El año pasado, acordó pagar un acuerdo de 200 millones de dólares para resolver una investigación estatal sobre su sistema de salud conductual. En 2022, alrededor de 2.000 de sus trabajadores de salud mental se declararon en huelga debido a la gran cantidad de casos y a lo que describieron como condiciones de trabajo irrazonables.
“En Kaiser Permanente estamos trabajando arduamente para garantizar que estamos satisfaciendo las necesidades de atención de salud psychological de nuestros miembros y nuestras comunidades”, dijo la portavoz de Kaiser, Kerri Leedy, en un correo electrónico. “En los últimos años, hemos aumentado nuestra dotación de private y nuestras instalaciones para ayudar a satisfacer la creciente necesidad”.
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